| 1 | None | None | None | 0 | None | | 1 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? |
| 2 | None | None | 1 | 0 | None | | 2 | Принимаете ли Вы препараты для снижения давления? |
| 3 | None | None | None | 0 | None | | 3 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? |
| 4 | None | None | None | 0 | None | | 4 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? |
| 5 | None | None | None | 0 | None | | 5 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? |
| 6 | None | None | None | 0 | None | | 6 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)? |
| 7 | None | None | None | 0 | None | | 7 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? |
| 8 | None | None | 7 | 0 | None | | 8 | Принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? |
| 9 | None | None | None | 0 | None | | 9 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? |
| 10 | None | None | None | 0 | None | | 10 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек? |
| 11 | None | None | None | 0 | None | | 11 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? |
| 12 | None | None | 11 | 0 | None | | 12 | Какое злокачественное новообразование? |
| 13 | None | None | None | 0 | None | | 13 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? |
| 14 | None | None | 13 | 0 | None | | 14 | Принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? |
| 15 | None | None | None | 0 | None | | 15 | Был ли у вас инфаркт миокарда? |
| 16 | None | None | None | 0 | None | | 16 | Был ли у Вас инсульт? |
| 17 | None | None | None | 0 | None | | 17 | Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? |
| 18 | None | None | None | 0 | None | | 18 | Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? |
| 19 | None | None | None | 0 | None | | 19 | Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? |
| 20 | None | None | 19 | 0 | None | | 20 | Указанные боли/ощущения/дискофорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин. после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина? |
| 21 | None | None | None | 0 | None | | 21 | Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? |
| 22 | None | None | None | 0 | None | | 22 | Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? |
| 23 | None | None | None | 0 | None | | 23 | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? |
| 24 | None | None | None | 0 | None | | 24 | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? |
| 25 | None | None | None | 0 | None | | 25 | Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
| 26 | None | None | None | 0 | None | | 26 | Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? |
| 27 | None | None | None | 0 | None | | 27 | Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? |
| 28 | None | None | None | 0 | None | | 28 | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? |
| 29 | None | None | None | 0 | None | | 29 | Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? |
| 30 | None | None | None | 0 | None | | 30 | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? |
| 31 | None | None | None | 0 | None | | 31 | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? |
| 32 | None | None | None | 0 | None | | 32 | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) |
| 33 | None | None | None | 0 | None | | 33 | Выкуриваете ли вы в среднем 20 сигарет в день? |
| 34 | None | None | None | 0 | None | | 34 | Тратите ли вы 30 мин и более на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? |
| 35 | None | None | None | 0 | None | | 35 | Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? |
| 36 | None | None | None | 0 | None | | 36 | Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? |
| 37 | None | None | None | 0 | None | | 37 | Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? |
| 38 | None | None | None | 0 | None | | 38 | Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? |
| 39 | None | None | None | 0 | None | | 39 | Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива |
| 40 | None | None | None | 0 | None | | 40 | Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива |
| 41 | None | None | None | 0 | None | | 41 | Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? |
| 42 | None | None | None | 0 | None | | 42 | Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой приины, в т.ч. перелом позвонка? |
| 43 | None | None | None | 0 | None | | 43 | Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? |
| 44 | None | None | None | 0 | None | | 44 | Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? |
| 45 | None | None | None | 0 | None | | 45 | Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? |
| 46 | None | None | None | 0 | None | | 46 | Бывали ли у Вас случаи падений за последний год? |
| 47 | None | None | None | 0 | None | | 47 | Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? |
| 48 | None | None | None | 0 | None | | 48 | Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? |
| 49 | None | None | None | 0 | None | | 49 | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? |
| 50 | None | None | None | 0 | None | | 50 | Страдаете ли Вы недержанием мочи? |
| 51 | None | None | None | 0 | None | | 51 | Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? |
| 52 | None | None | None | 0 | None | | 52 | Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? |
| 53 | None | None | None | 0 | None | | 53 | Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? |
| 54 | None | None | 53 | 0 | None | | 54 | Считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? |
| 55 | None | None | 53 | 0 | None | | 55 | Считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? |
| 56 | None | None | None | 0 | None | | 56 | Принимаете ли Вы 5 и более лекарственных препаратов ежедневно или несколько раз в неделю? |
| 57 | None | None | None | 0 | None | | 57 | Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) |
| 58 | None | None | None | 1 | None | | 58 | Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе «на ногах», новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)? |
| 59 | None | None | 58 | 1 | None | | 59 | Прошло ли 2 месяца с момента выздоровления? |
| 60 | None | None | 58 | 1 | None | | 60 | Какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)? |
| 61 | None | None | 58 | 1 | None | | 61 | Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)? |
| 62 | None | None | 61 | 1 | None | | 62 | Оцените уровень снижения КЖ и/или РСП |
| 63 | None | None | 61 | 1 | None | | 63 | Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 64 | None | None | 61 | 1 | None | | 64 | Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 65 | None | None | 61 | 1 | None | | 65 | Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 66 | None | None | 61 | 1 | None | | 66 | Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или впервые выявленного сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 67 | None | None | 61 | 1 | None | | 67 | Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 68 | None | None | 61 | 1 | None | | 68 | Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 69 | None | None | 61 | 1 | None | | 69 | Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП |
| 70 | None | None | 58 | 1 | None | | 70 | Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции (COVID-19)? |
